23 июля в ГБУЗ «ТОКВКД» состоялась девятая врачебно-сестринская конференция.

Заведующий консультативно диагностическим отделением – Дьякова Е.И. провела профилактическую работу с сотрудниками учреждения о бережном и внимательном отношении к медицинской документации.

Елена Игоревна напомнила коллегам о правила учета, хранения и оформления медицинской документации.

Обязанностью организаций здравоохранения является обеспечение надлежащего хранения учетных форм медицинской документации РФ в соответствии со сроками, установленными российским законодательством.

Медицинские документы являются важнейшей составляющей лечебно-диагностического процесса, обеспечивая взаимодействие медицинских работников. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, развитие системы вневедомственного и ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи значительно повышают требования к ведению медицинской документации.

Медицинские документы должны:

1) заполняться своевременно и отражать сведения о состоянии пациента и результатах получаемого лечения;

2) выявлять факторы, приведшие к нарушению принятого стандарта или возникновению риска для больного;

3) содержать терминологию, понятную для пациента в случаях, когда это возможно;

4) обеспечивать "защиту" медицинского персонала от необоснованных жалоб или судебных исков;

5) обеспечивать наличие даты и подписи под записями, сделанными дополнительно;

6) обеспечивать датирование всех изменений, исправлений и зачеркиваний;

7) не допускать сокращений;

8) уделять особое внимание записям экстренных больных и больным со сложными диагностическими случаями.

Бережное отношение к медицинской документации важно, так как она имеет юридическое значение.

Во многих судебных разбирательствах медицинская документация выступает ключевым доказательством по делу. В конфликтных ситуациях между медучреждением и пациентом официальным подтверждением компетентности врачебного персонала будет служить именно документация медицинской организации. Поэтому так важно соблюдение порядка в оформлении всех документов в учреждении.

Медицинская документация является ключевым звеном во взаимоотношениях со страховыми компаниями. Без надлежащим образом оформленных документов медучреждение не получит оплаты за оказанные пациентам услуги в рамках ОМС.

Кроме того, медицинская документация содержит информацию, которая является врачебной тайной и относится к специальной категории персональных данных. Поэтому она должна храниться с учётом требований законодательства РФ об охране здоровья граждан и о защите персональных данных.

Врачебные записи в медицинской документации должны быть аккуратными, читабельными и полными, чтобы все заинтересованные лица могли оценить качество предоставленных медицинских услуг, а другие специалисты получить представление о проведенном лечении и предложить собственные рекомендации.

В завершении конференции было рассмотрено одно из главных недопониманий, которое встречается в регистратуре между пациентами и медицинскими работниками: первых волнует отказ регистратуры выдать амбулаторную карту на руки, а вторые устали объяснять, что запрет хранения оригинала медицинского документа вне поликлиники — не их собственное решение.

Первый закон, который нужно знать каждому пациенту — «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ). Согласно документу, каждый имеет право получать информацию о состоянии своего здоровья, наличии заболевания, установленном диагнозе, прогнозе развития заболевания, результатах медицинского обследования и методах оказания медицинской помощи.

Здесь же говорится о том, что пациент или его законный представитель имеют право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

Медицинская карта является собственностью поликлиники, это ее юридический и финансовый документ, который медицинское учреждение обязано хранить после смерти пациента в течение 25 лет.

Эти документы могут быть временно изъяты только по запросу следователя и суда, как представляющие собой вид письменных доказательств состояния здоровья гражданина.

Рассмотрев, данную тему можно сделать вывод, что безответственное отношение к медицинской документации слишком дорого может обойтись учреждению.

#квд68

#Минздрав68

#ГБУЗ_ТОКВКД